אבחון גנטי טרום השרשה – PGS ו-PGD

השיטה תוארה לראשונה כבר בשנת 1989, על ידי הנדיסייד. השיטה נכנסה לשימוש נרחב בשנות ה-90, ומגוון המחלות הנבדקות הולך ועולה עם הזמן, והיום נבדקות בעולם מספר מאות של מחלות ותסמונות גנטיות כמו ציסטיק פיברוזיס, טאי זקס, תלסמיה, וגם גנים החושפים לפיתוח מחלת הסרטן כמו ה- BRCA הגורם לסרטן השד והשחלות.

בשנת 1995 תוארו המקרים הראשונים של ה-PGS (הסקר הגנטי טרום ההשרשה). מעניין שהדור הראשון של ה-PGS, בעשור הראשון של השימוש בשיטה זו, ואשר היה מבוסס על דגימת העובר ביום 3, ובדיקת רק חלק מהכרומוזומים בשיטת ה-FISH, לא שיפר את אחוז ההריונות ואף הוריד אותם בחלק מהמקרים. עם ההתפתחות הטכנולוגיות הגנטיות בעשור האחרון, מעבר לדגמה של העובר ביום 5, וכניסת שיטת הציפ הגנטי והריצוף, המאפשרים בדיקה של כל הכרומוזמים, השתפרה מאוד השיטה וחלה עליה משמעותית באחוז ההריונות והלידות בטיפולי הפריה חוץ גופית, המשולבים עם בדיקה גנטית של העובר טרם החזרתו לרחם.

כאמור, שיטת ה-PGD משמשת כאשר אחד או שני ההורים נשאים או חולים במחלה גנטית, אשר הגורם למחלה ידוע. הזוגות הבאים יכולים להנות מהשיטה:

1. כאשר שני ההורים הינם נשאים בריאים למחלה רצסיבית, ואז הסיכון לילד חולה הינו 25% כדוגמת מחלת הציסטיק פיברוזיס (CF), מחלת טיי זקס ועוד רשימה ארוכה מאוד של מחלות.
2. כאשר אחד ההורים חולה במחלה אוטוזומלית דומיננטית, ואז הסיכון ללידת ילד חולה הינו 50% (כמו במחלת הנוירופיברומטוזיס או מיוטוניק דיסטרופי). כאמור, השיטה מאפשרת לבדוק את המטען הגנטי של העובר, ולוודא האם קיבל או לא קיבל את הגן החולה.
3. כשלאחד מבני הזוג ישנה בעיה כרומוזומלית כגון טרנסלוקציות, שקיים סיכון שתגרום להפלות ולעוברים עם מבנה כרומוזומלי לא תקין.
4. מחלות המועברות בתאחיזה לכרומוזום המין X. במצבים אלו, האימא והבנות בדרך כלל נשאיות, והגברים חולים. בעובר זכר קיים סיכון של50% למחלה (כדוגמאת מחלת ההמופיליה). כאן ניתן לבדוק את מין העובר וכן את תקינותו הגנטית.
5. מחלות סרטניות גנטיות, כגון BRCA או פוליפווזיס משפחתית של המעי, המתבטאות בהופעת סרטן סביב גיל 40-50. גם פה, ניתן לוודא כי יוחזר עובר שלא מכיל את הגן הפגום. שימוש ב-PGD למחלות אלו הינו בויכוח, בעיקר מבחינה אתית.

חשוב להדגיש כי תנאי הכרחי לביצוע הבדיקה הינו לדעת את הפגם או השינוי הגנטי הגורם למחלה. בכל המקרים האלו לאבחון גנטי טרום השרשה יש יתרון רב, שכן בדיקת העובר מאפשר להחזיר לרחם רק עוברים תקינים. ובכך להימנע מהצורך להפסיק את ההיריון בשלב מתקדם יותר אם יתגלה כחולה.

לעיתים, משמשת הטכניקה גם לבחירת מין העובר.

הסיבה העיקרית לחוסר קליטה של עוברים בהפריה חוץ גופית, נובעת מהפרעות כרומוזמליות. למעשה, רוב העוברים שאנו מחזירים אינם נקלטים. בממוצע, מעל 50% מהעוברים הם אנאופלוידיים (לא תקינים גנטית). מבדיקה גנטית של העוברים, נמצא כי בנשים צעירות, שיעור האנאופלוידיה הינו סביב 30%, אחוז זה עולה ל-50% מעל גיל 35, ומעל 75% מעל גיל 40!

זאת גם הסיבה העיקרית להפלות, ולירידה בסיכויי ההצלחה בטיפולים עם העליה בגיל האם. הפרעות כרומוזומליות הינן גם סיבה להריון לא תקין, ולידת ילד חולה, כמו במיקרה של תיסמונת דאון, ותיסמונות גנטיות נוספות.

ומכאן ברור כי שיטה אשר יכולה לאבחן את מצב הכרומוזומים של העובר, תוכל להעלות את הסיכויים לקליטת העובר, להפחית משמעותית את סיכויי ההפלה, ולהעלות את הסיכוי ללידת ילד בריא.

שיטת ה-PGS יכולה למעשה לשמש לכל זוג המבצע הפריה חוץ גופית, ומעוניין להעלות את סיכויי ההצלחה, אך יעילות השיטה נמצאת בוויכוח ביון החוקרים והרופאים. יחד עם זאת קיימות מספר קבוצות מטופלים היכולים להנות יותר משיטה זו. אלו כוללים את הקבוצות הבאות:

1. לשיטה זו יתרון בולט לזוגות אשר לא מבצעים אבחון במהלך ההריון (אבחון פרה-נטלי), ולא עושים הפסקות הריון גם כאשר מתגלים מומים קשים, מסיבות דתיות או אתיות.
2. נשים צעירות המייצרות כמות טובה של עוברים, והמעוניינות בהחזרת עובר יחיד. בקבוצה זו, השיטה מסייעת בבחירת העובר המתאים להחזרה, והמחקרים הוכיחו כי השימוש בשיטה בנשים אלו מעלה את אחוז ההריונות, מוריד את שיעור ההפלות, מקצר את משך הזמן להריון, ומונע לידת ילד חולה במחלה כרומוזמלית.
3. נשים בגיל מבוגר.
4. זוגות עם כישלונות חוזרים ב-IVF.
5. זוגות עם הפלות חוזרות.
6. גברים עם בעיית זרע קשה.
7. זוגות עם הריון קודם עם הפרעה כרומוזומלית.

אבחון גנטי טרום השרשה נעשה רק בשילוב עם הפריה חוץ גופית. לאחר הפרית הביצית על ידי הזרע, מתפתח העובר. תהליך האבחון נעשה בדרך כלל על ידי דגימה של תא אחד מעובר בגיל 3 ימים (המכיל 6-8 תאים), או דגימת מספר תאים, מעובר בגיל חמישה ימים (בלסטוציסט). התהליך מבוצע במעבדת היחידה להפריה חוץ גופית, והדגימה מועברת לבדיקה במעבדה הגנטית. הדגימה נבדקת בשיטות אנליזה מתקדמות, בהתאם למטרת הבדיקה והמחלה. כאשר מדובר במחלה גנטית של גן אחד, השיטה העיקרית מבוססת על PCR. כאשר רוצים לזהות טרנסלוקציה בעובר, או כאשר רוצים לוודא שמספר הכרומוזומים בעובר תקין, נוהגים להשתמש בשיטת הציפ הגנטי או הריצוף.

התשובה מתקבלת בדרך כלל תוך יום אחד. ולכן כאשר הדגימה בוצעה בעובר בן 3 ימים, ניתן להחזיר עובר טרי. כאשר הדגימה מבוצעת בעובר בגיל 5 ימים, נהוג להקפיא את העובר, ולהחזירו במחודש הבא.

חשוב לזכור כי הבדיקה הגנטית שמבוצעת בעובר אינה שוללת לחלוטין אפשרות של בעיה גנטית בעובר. הדבר אינו נובע מחשש ל"טעות" במעבדה, אלא בעיקר מכך שהתאים נילקחים מהעובר בשלב מוקדם ואינם משקפים תמיד את המצב הגנטי בכל התאים של העובר המתפתח. על כן האישה תתבקש לבצע בדיקת סיסי שליה או בדיקה גנטית של מי השפיר על מנת להבטיח כי האיבחון הגנטי בעובר מדויק.

אבחון גנטי טרום השרשה הינה פעולה פולשנית אשר כמו כל פרוצדורה מחייבת דיון ושיקול דעת מעמיקים. אחד הסיכונים הכרוכים בתהליך זה הוא גרימת נזק לעובר בזמן לקיחת הדגימה. כאמור, הדגימה מבוצעת היום ברוב המקרים בעובר ביום 5, ונמצא כי הסיכון מדגימת מספר תאים ביום זה נמוך, והשיטה נחשבת היום לשיטה בטוחה.

כמו כן, כפי שהוזכר, ברוב המקרים, השימוש בשיטה מחייב גם הקפאת העוברים. כיום, עם כניסת שיטת הויטריפקציה להקפאת עוברים, התוצאות מבחינת שרידות העוברים, וסיכויי ההיריון טובים מאוד, ונראה כי הקפאת העוברים בשיטה זו, איננה פוגעת בעובר או בסיכויי ההיריון.

עד היום נולדו מספר רב של ילדים בריאים שעברו אבחון גנטי טרום השרשה, דבר המצביע על כך שהטכנולוגיה אמינה. יתירה מכך, לא נמצאה עליה בשכוחות המומים בקבוצה זו, לעומת ילדים שנולדו מטיפולי הפריה ללא דגימת העובר, יחד עם זאת חשוב לזכור כי עדיין לא ברורה מידת ההשפעה ארוכת הטווח של טכנולוגיה זו על בריאותם של הילדים.

שתי השיטות מלוות בדיון סוער באספקטים החוקיים והאתיים שלהם, ומדינות שונות אימצו גישות שונות לביצוע בדיקות אלו. ביצוע PGD עבור מחלות קשות וחשוכות מרפא מובן ומקובל על רוב האנשים. אך עצם ביצוע בחירת עוברים, מעלה שאלות אתיות מורכבות, ומחייבת להתמודד עם סוגיות כמו מתי נכון להשמיד עוברים מסויימים? עבור אילו מחלות יש לבצע אבחון גנטי? מה קורה לדוגמא עם מחלה כמו חרשות אשר קיימים טיפולים להתמודד עם המחלה. או איך לנהוג לגבי גנים המעלים סיכן לסרטן, אך לא בהכרח גורמים למחלה?

קיימים זוגות היום, אשר להם ילד חולה במחלה גנטית, ופונים לטיפול IVF-PGD רק על מנת לייצר עוברים בריאים, והדומים בגנטיקה לילד החולה, על מנת שייולד ילד בריא, אשר יוכל לשמש כתורם לילד החולה ובדרך זו לטפל בו ולהצילו ממחלתו.

סוגיה אתית נוספת עוסקת בבחירת מין העובר. האם יש לאפשר לזוגות לבחור את מין הילד שיוולד? בארץ נקבע כי בחירת מין העובר תבוצע רק עבור זוגות אשר להם לפחות 4 ילדים מאותו מין, ואשר קיבלו אישור מועדה של משרד הבריאות שהוקמה לצורך כך.

האבחון הגנטי של עוברים טרם השרשה מאפשר היום אבחון מדויק של העובר לשתי מטרות עיקריות. הראשונה, השיטה מאפשרת אבחון עוברים חולים לזוגות אשר להם מחלות גנטיות, אשר אינם מעוניינים להעביר את המחלה לצאצאים שלהם. המטרה השניה, הינה סקר של העוברים, על מנת למצוא את העוברים התקינים מבחינה גנטית (כרומוזמלית), ובדרך זו להעלות את הסיכוי ללידת ילד בריא, ולהוריד את הסיכונים להפלות. השיטה הוכיחה עצמה כמעלה שיעורי ההריונות בקבוצות מסוימות מ- 40% ל-70%, ומאפשרת החזרת עובר יחיד, והימנעות מביצוע בדיקות פולשניות לתקינות העובר כגון בדיקת סיסי שיליה או דיקור מי שפיר לנשים החוששות מכך.