fbpx

אנדומטריוזיס ופריון

רקע

אנדומטריוזיס הנה מחלה שבה מוקדים של רקמה הדומה לרירית הרחם (אנדומטריום) נמצא מחוץ לרחם במקומות שונים בגוף. הפיזור האופייני הנו באגן, סביב הרחם, בשחלות, חצוצרות, שלפוחית השתן ומאחורי הרחם. מוקדים אלו מושפעים מהשינויים ההורמונאליים בדיוק כמו רירית הרחם ולכן הם גדלים במהלך החודש ומדממים בזמן הווסת. הגדילה והדימום המחזורי גורמים ליצירת תהליך דלקתי כתוצאה מהפעלת המערכת החיסונית ויצירת הידבקויות באגן ובבטן. במשך הזמן נוצר עיוות של האנטומיה התקינה של האגן הגורם לכאבים ופגיעה בפוריות.

מחלת האנדומטריוזיס נפוצה בקרב נשים בגיל הפוריות ואחת הסיבות השכיחות לאי פריון. שכיחות המחלה נעה ביו 3-10% מהנשים, אך השכיחות עולה באופן משמעותי בקרב נשים עם בעיות פריון.

הדיווחים מצביעים על כך כי כשליש מהמטופלות בהפריה חוץ גופית (IVF) סובלות מאנדומטריוזיס. מאידך, כשליש מהנשים עם אנדומטריוזיס סובלות מבעיות פריון.

מנגנונים

המנגנון שבו גורמת המחלה לאי פריון מורכב וכולל גורמים שונים. הסיבה העיקרית נובעת מפגיעה בתפקוד החצוצרות. ההידבקויות שנוצרות באגן והציסטות השחלתיות גורמות לפגיעה אנטומית בחצוצרות , ולפגיעה תפקודית המונעת את המעבר התקין של הביצית מהשחלה לחצוצרה ולרחם. תיתכן גם פגיעה בתפקוד השחלה, הן מהציסטות עצמן והן מהכירורגיה לכריתתן שהנשים עוברות לעיתים קרובות. כמו כן דווח על הפרשת חומרים שונים ועל נוכחות של נוגדנים כנגד רירית הרחם העלולים לפגוע בביציות, בהתפתחות של העובר, ובסיכויי ההשרשה.

Endometriosis. By BruceBlaus.Medical gallery of Blausen Medical 2014. WikiJournal of Medicine

אבחון אנדומטריוזיס

האבחנה של המחלה נעשית באיחור במקרים רבים ומתבססת על הסימפטומים של המחלה כפי שמדווחת האישה, והבדיקה הגינקולוגית והאולטרא-סונית של הרופא לזיהוי ציסטות או ממצאים אופייניים באגן. חשוב להדגיש כי בדיקת האולטראסאונד מזהה ציסטות שחלתיות אך לא מזהה מוקדים אחרים או מעורבות של איברים נוספים. האבחון הסופי מתבסס על הלפרוסקופיה שבה מוחדר סיב אופטי לבטן, באמצעותו ניתן לבצע סקירה של איברי הבטן והאגן, ולקחת דגימות רקמה לבדיקה היסטולוגית לאישור סופי של האבחנה. במהלך הניתוח מסווגים את המחלה ל-4 דרגות חומרה: מזערי, קל, בינוני וקשה. סווג זה אינו עומד תמיד בהתאמה עם דרגת חומרת התסמינים.

ההחלטה מתי לבצע לפרוסקופיה באישה הסובלת מבעיית אי-פריון מורכבת ותלויה בגורמים רבים וצריכה להתקבל באופן פרטני לאחר עיבוד מלא עבור כל אישה. הגורמים אשר נלקחים בחשבון כוללים את חומרת המחלה (התסמינים), האם האישה סובלת מכאבים, נוכחות של ציסטות שחלתיות, חשד לפגיעה או מעורבות של איברים נוספים, משך העקרות, קיומם של גורמים נוספים לעקרות, טיפולי הפריון שהאישה קיבלה עד כה והתגובה לטיפולים אלו, וכדומה.

מקובל להמליץ לבצע לפרוסקופיה לנשים עם ציסטות שחלתיות גדולות, נשים הסובלות מכאבים חזקים אשר אינן מגיבים לטיפול תרופתי, ונשים עם עקרות ממושכת ולא מוסברת אשר אצלן קיים חשד לאנדומטריוזיס, בעיקר לאחר כישלון טיפולים אחרים. ניתוחים אלו נחשבים למורכבים ודורשים מיומנות גבוהה וניסיון רב.

פרופ' אריאל הורביץ. בדיקת אולטראסאונד

הטיפול בנשים עם אנדומטריוזיס

הטיפול במחלה כולל טיפול ניתוחי וטיפול תרופתי.

הטיפול התרופתי מבוסס על כך כי מוקדי האנדומטריוזיס (בדומה לרירית הרחם התקינה) מגיבים להורמון האסטרוגן המופרש מהשחלה. מטרתו של הטיפול לדכא את עוצמת המחלה על ידי דיכוי הפעילות השחלתית והורדת רמות האסטרוגן בדם. בעבר השתמשו ב-דנזול, אולם בשל תופעות הלוואי נהוג היום להשתמש בגלולות למניעת הריון, פרוגסטרון או באנלוגים של GnRH. הטיפול התרופתי ניתן לתקופה של 3-6 חודשים.

הטיפול הניתוחי מבוסס על הלפרוסקופיה. הלפרוסקופיה הינה פעולה ניתוחית שמבוצעת תחת הרדמה כללית. הסיבוכים נדירים וההתאוששות אחרי הניתוח מהירה (בדרך כלל שוהים בבית החולים בין מספר שעות עד יומיים). במידה ומתגלים ממצאים בניתוח מומלץ בשלב זה לטפל בהם ולבצע הפרדת הדבקויות וצריבה או כריתה של מוקדי האנדומטריוזיס. המטרה הנה לכרות את מרב הנגעים, ללא פגיעה באיברי האגן הבריאים, ולהשאיר את האגן נקי ככל האפשר.

פרופ' אריאל הורביץ

טיפול באי-פריון בנשים עם אנדומטריוזיס

לאור שכיחות המחלה בקרב נשים עם אי פריון יש לחשוד במחלה ובמהלך בירור אי הפריון חשוב לשלול אנדומטריוזיס קליני. נשים עם חשד קליני לאנדומטריוזיס זקוקות להערכה לשלילת מעורבות של איברים נוספים.

בנשים עם אנדומטריוזיס בדרגת חומרה קלה אשר אינן מצליחות להרות באופן טבעי, מומלץ על מתן טיפולי פריון על ידי תרופות להשריית ביוץ בשילוב עם הזרעה תוך רחמית. טרם תחילת הטיפול יש לבצע צילום רחם. חשוב להדגיש כי במקרים אלו אין המלצה למתן טיפול לדיכוי הורמונאלי לפני תחילת הטיפול. סיכויי ההצלחה בטיפולים אלו דומים לסיכויי ההצלחה בטיפולי פריון מסיבות אחרות ונעים סביב 20% למחזור טיפול. במידה ולא מושג הריון תוך מספר חודשים יש מקום לשקול את הצורך בביצוע לפרוסקופיה אבחנתית ו/או לעבור לטיפול בהפריה חוץ גופית (IVF). יתרונות ההפריה החוץ גופית לטיפול בעקרות בנשים עם אנדומטריוזיס ברור, שכן בשיטה זו אין צורך בתפקוד של החצוצרות.

בנשים עם אנדומטריוזיס בינוני וקשה מומלץ על מתן טיפול תרופתי למשך 3-6 חודשים לפני ביצוע ההפריה החוץ גופית. טיפול זה נמצא כמעלה את שיעור ההריונות באופן משמעותי. בנשים אלו מומלץ גם לשקול ביצוע ניתוח לכריתת הנגעים ולשחזור המבנה התקין של האגן.

שיעור ההריונות המדווח בנשים המטופלות ב-IVF בשל אנדומטריוזיס נמוך משיעור ההריונות בנשים המטופלות ב-IVF על רקע מכני ללא אנדומטריוזיס. הבדל זה מיוחס לפגיעה של המחלה באיכות הביציות. במידה ולא מושג הריון לאחר מספר מחזורי טיפול הפריה חוץ גופית ובמידה ולא בוצעה לפרוסקופיה קודם לכן מומלץ על ביצוע לפרוסקופיה לצורך אבחנה וטיפול.

כריתת ציסטות שחלתיות (אנדומטריומות) לטיפולי פריון הנו נושא שנוי במחלוקת, בשל החשש לפגיעה בשחלה במהלך הניתוח לעומת הרווח הקיים מהוצאת הציסטה. ולכן, יש לקבל החלטה פרטנית לכל אישה בהתאם למכלול גורמים. כמובן שלניסיון ולידע בסוג ניתוחים זה משמעות רבה ביותר.

בדרך כלל כאשר הציסטה הנה בגודל של מעל 4 ס"מ מומלץ לכרות אותה. חשוב לזכור כי לעיתים יש לבצע לפרוסקופיה אבחנתית בשלב מוקדם יותר כדי לקבל אבחנה סופית של ציסטה חשודה.

בנשים עם אנדומטריוזיס קיים תמיד החשש מחשיפה לרמות גבוהות של הורמונים (אסטרוגן) במהלך טיפולי הפריון. בהיבט הזה חשוב להדגיש כי גדילה מואצת או חזרה של המחלה בעקבות טיפולי פריון היא נדירה.

במידה והאישה נכנסת להריון בעקבות הטיפול, הדבר מביא בדרך כלל לרגיעה במחלה ושיפור התסמינים, אם כי חשוב להדגיש כי אין מדובר בריפוי המחלה, ונשים אלו זקוקות להמשך מעקב וטיפול. בנשים עם אנדומטריוזיס קשה קיים גם סיבוך נדיר של דימום במהלך ההיריון על רקע קרע של רצועות והידבקויות בשל גדילת הרחם במהלך ההיריון.

אני מכיר את הרצון להורות והכמיהה לילד, המהווים את הבסיס לקיום המין האנושי, וטבועים עמוק בתרבות ובשורשים שלנו. אני מאמין שבאמצעות טיפול והכוונה נכונים, נחישות והתמדה, תצליח כל אישה להרות ולהקים משפחה.

פרופ’ אריאל הורביץמומחה במיילדות, גניקולוגיה ופריון

מטרתו של מאמר /סרטון זה הינו לספק מידע בלבד. הוא איננו מהווה חוות דעת, אבחנה, המלצה לטיפול רפואי או תחליף לייעוץ מטעם הרופא המטפל שלכם.